O território como aposta: a eclosão do conflito federativo e a gestão metropolitana como potência

Sara Raquel Fernandes Queiroz de Medeiros¹
Raquel Maria da Costa Silveira²
Richardson Leonardi Moura da Camara³
Gabriel Rodrigues da Silva⁴

Território é um conceito caro à geografia, sendo atualizado ao longo do tempo, abrangendo concepções política ou jurídico-política; econômica; cultural ou simbólico-cultural. O cerne da discussão do território é a relação de poder “no sentido mais explícito, de dominação, quanto ao poder no sentido mais implícito ou simbólico, de apropriação” (HAESBAERT, 2010, p. 20, grifo nosso). Esse conceito foi apropriado por diferentes áreas das ciências humanas e sociais, o que inclui as Políticas Públicas. No Brasil, a partir dos anos de 1990, a proposição “território usado” de Milton Santos e Ana Clara Ribeiro (2001) é utilizada como categoria de análise para desenhar e implementar as políticas públicas. A ideia de território usado defende que esse “é construído e constituído por uma população e caracterizado por suas estruturas sociais, econômicas e produtivas, ou seja, as ações especializadas dos atores sociais” (SANTOS; SILVEIRA, 2001, p. 247). É o lugar das experiências vividas, que carrega seletivamente o passado naquilo que permanece, o presente e a perspectiva de futuro.

Com a pandemia de COVID-19, a definição de território ativou velhas e novas dimensões. A imposição de barreiras, restrição à circulação de pessoas e fechamento de fronteiras passou a ser vivenciado com frequência (Mapa 01), quebrando modelos consolidados de livre acesso como o da União Europeia. A Alemanha restringiu a entrada de pessoas nas fronteiras com a Áustria, Suíça, França, Luxemburgo e Dinamarca, permitindo apenas o fluxo de mercadorias (SANTOS; PITEIRA, 2020). A livre circulação de pessoas foi revista, buscando conter o avanço do coronavírus. Dependendo do país, as políticas de barreiras isolaram cidades e grandes regiões.

Os vários recortes territoriais foram colocados em ação para compreensão e delimitação do avanço da doença. Os números são apresentados por países, regiões, estados, municípios, bairros etc. Contudo, destacamos, aqui, que a gestão da crise provocada pelo coronavírus trouxe como um de seus reflexos o resgate de uma concepção jurídico-política, porém, estática do território, em contraponto ao território como objeto de estratégia política. Desse modo, a dimensão estratégica da integração territorial para o planejamento, gerenciamento e execução da política de combate ao coronavírus tem sido pouco evidenciada em alguns contextos, assim como a coordenação federativa e a integração territorial.

No Brasil, o pacto federativo (discutido no texto Governança metropolitana em tempos de pandemia), estabelece as competências da política pública de saúde, considerando a autonomia territorial dos entes. Se já era um desafio aos entes municipais a conciliação e o manejo dos aspectos orçamentário, financeiro e territorial anteriormente à pandemia, o contexto atual tem demonstrado que os instrumentos de planejamento e gestão (da própria política de saúde) parecem ter caído no esquecimento. Mas é justamente neste contexto que as políticas de cooperação podem e devem ganhar protagonismo, com a integração territorial.

O alto poder de disseminação do coronavírus encontrou, no Brasil, um histórico de urbanização rápida e pouco planejada, a qual gerou uma conjuntura combinada de alta densidade populacional, pobreza e pouca infraestrutura, criando-se condições para que doenças comunicantes como a COVID-19 possam facilmente se alastrar pelo território (LEHMANN, 2020). Mesmo que exista disposição para combater a pandemia, a maioria dos municípios parece não estar preparada para lidar com os fluxos de pessoas e outras questões que transcendem as fronteiras municipais (MATKIN & FREDERICKSON 2009; RAMIREZ DE LA CRUZ 2012).

O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro é composto por ações e serviços prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público, com participação complementar da iniciativa privada (Lei Federal nº 8.080/1990). À direção nacional do SUS compete, de forma geral, a formulação de diretrizes; a participação na formulação de políticas; a normatização e estabelecimento de critérios de controle; o monitoramento e avaliação; a coordenação na execução das ações de vigilância epidemiológica, dentre outros. Quanto ao ente estadual, por sua vez, destaca-se a competência de apoiar técnica e financeiramente os municípios e de executar, supletivamente, ações e serviços de saúde, organizando o atendimento em seu território. Nesse sentido, aos entes federal e estadual, a legislação atribui ações de coordenação e suporte. Por outro lado, ao ente municipal cabe a execução de serviços de saúde, dentre os quais se destaca a vigilância epidemiológica. O modelo instituído elege o município como o ente primordial na concretização dos objetivos do SUS, tendo-se a União como principal ente financiador da saúde no país.

No que tange ao atendimento, a Constituição Federal de 1988 (CF/88) estabelece que os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, formando um sistema único e pautado na descentralização, no atendimento integral e na participação da comunidade. A regionalização consiste em um eixo estruturante do SUS que tem a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. As regiões de saúde configuram-se como espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, sendo delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados (Decreto Federal nº 7.508/2011).

A criação da estratégia de regionalização, por sua vez, se fez acompanhar por instrumentos de gestão e mecanismos de governança aptos a possibilitar a efetivação do processo de descentralização de ações e serviços de saúde entre os entes federados, favorecendo a ação solidária e cooperativa entre os gestores (Resolução nº 1, de 29 de setembro de 2011 – Ministério da Saúde). Os chamados espaços de governança foram definidos pelo Decreto Federal nº 7.508/2011, configurando-se como comissões intergestores voltadas à pactuação consensual entre os atores. São elas: Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no âmbito da União; Comissão Intergestores Bipartite no âmbito estadual (CIB), composta paritariamente por representantes da Secretaria Estadual de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde; e a Comissão Intergestores Regional (CIR), composta por representantes da Secretaria Estadual de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde de uma dada região. Dentre as temáticas a serem pactuadas no âmbito das comissões destacam-se os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão compartilhada do SUS.

É nesse contexto que a necessidade de uma ação compartilhada a partir das diretrizes do SUS e o atual contexto de enfrentamento à pandemia de COVID-19 nos remetem à reflexão sobre o bem comum. Segundo a Teoria dos Bens Comuns (OSTROM, 1990), os bens públicos são classificados a partir duas características fundamentais:

1. Não excludibilidade: a dificuldade de exclusão de um indivíduo da apropriação do bem, devido aos custos sociais elevados, como no caso do acesso universal aos serviços do sistema de saúde brasileiro); e
2. Subtrabilidade: o fato que o consumo por parte de um ator reduz a possibilidade de consumo dos demais atores, a exemplo da disputa entre os governos pelos escassos insumos de saúde necessários ao combate da COVID-19, como testes, respiradores, mascaras, leitos de UTI, etc.

A possibilidade de não exclusão dos indivíduos da apropriação do bem comum tem tornado clássico o dilema dos comuns. Levando em conta as externalidades causadas pelas variações de demanda por recursos comuns (fragmentação, segmentação, altos custos de transação), a ausência de cooperação pode levar à utilização de forma desordenada dos recursos prescindíveis, que tem como consequência, a tragédia dos comuns (HARDIN, 1969).

Uma das complicações reside no fato de que, cada nível de governo local, seja município, vila ou distrito, tende a maximizar, em maior ou menor grau, seu controle sobre o planejamento do uso da terra, recursos naturais, serviços prioritários e finanças públicas, seja no sentido de assegurar sua autonomia garantida constitucionalmente, seja para aumentar suas chances de reeleição ou ainda, seguindo a lógica egoísta do “meu pirão primeiro!” (BOOTHROYD, 2010, p.431, grifo nosso). Assim, os instrumentos de gestão instituídos pelo SUS esbarram nos comportamentos autárquicos dos municípios. Por reflexo, a efetivação de uma política de saúde regionalizada condiciona-se ao poder que se expressa nos territórios.

Nesse sentido, a abordagem do território usado deve estar presente na implementação da política de contingenciamento e na gestão da crise instalada com a pandemia. O uso da autonomia territorial para construir barreiras tem pouco sentido, por exemplo, em áreas metropolitanas, cujos movimentos pendulares dos trabalhadores – as atividades essenciais continuam ativas – dificultam o isolamento de um município dos demais. Ainda, são as regiões metropolitanas que concentram o maior número de habitantes do país, inclusive no que se refere aos territórios vulneráveis à COVID-19 (alta densidade habitacional concomitante à carência de saneamento e de água tratada). As regiões metropolitanas são epicentros da pandemia – por seu número de habitantes e densidade demográfica – e pela prestação de serviços aos enfermos de alta complexidade que saem dos pequenos e médios municípios desprovidos de assistência médica e infraestrutura hospitalar capacitada para enfrentar a pandemia. Na área da saúde, cuja natureza impõe uma ótica regional para a política, a oferta dos serviços de alta complexidade tem adotado um padrão cada vez mais concentrado nas regiões metropolitanas.

No Rio Grande do Norte, a regionalização da saúde agrupa os municípios em oito regiões. A 7ª Região de Saúde, composta justamente pelos municípios que formam a Região Metropolitana Funcional (Natal, Paranamirim, São Gonçalo do Amarante, Macaíba e Extremoz), é a que reúne o maior contingente populacional, concentrando 38,2% da população total do estado (Figura 01). Atualmente, no RN, a 7ª e a 2ª região (polarizada por Mossoró) concentram a estrutura de atendimento da política de saúde, ofertando serviços de Atenção Básica, Média e Alta Complexidade. Ainda, são as regiões que concentram as estruturas laboratoriais. O LACEN localiza-se em Natal, atendendo às demandas oriundas dos municípios da 7ª, 1ª, 3ª e 5ª Regiões (Figura 02). Os Laboratórios Regionais, por sua vez, localizam-se em Mossoró (atendendo ainda a 2ª e 8ª Regiões), Caicó (atendendo os municípios da 4ª Região); e em Pau dos Ferros, (6ª Região) (SESAP, 2015). São as regiões de saúde metropolitana e de Mossoró, que concentram a maioria dos casos confirmados do coronavírus no estado e onde está focado o planejamento para instalação dos leitos de retaguarda e de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do SUS. Os demais 150 municípios que possuem casos suspeitos de COVID-19 permanecem dependentes de sua pouca estrutura de atendimento e dos equipamentos de média e alta complexidades da 2ª e 7ª regiões.

De acordo com dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), do Ministério da Saúde, dos 463 leitos de UTI do SUS existentes no estado, 73% deles estão localizados na 7ª Região de Saúde Metropolitana. No entanto, se os casos confirmados de coronavírus na região metropolitana (Figura 02) demandassem hoje leitos de UTI do SUS, não teriam como ser atendidos, estariam aguardando uma vaga ou seriam deslocados para estabelecimentos de saúde da iniciativa privada ou para outros equipamentos públicos das demais regiões de saúde.

O Plano de Contingência do Estado do RN para o coronavírus, instrumento de coordenação com os municípios, foi publicado em 10 de fevereiro e atualizado no último dia 13 março de 2020. As ações previstas incluem a contratação de profissionais para a rede básica de saúde, hospitais, maternidades e Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) dos municípios, além de treinamento das equipes. O plano tem como objetivo minimizar os efeitos da disseminação do vírus, reduzir a morbidade, fortalecer a estrutura de saúde e as ações implementadas pelos municípios, contudo, não há a indicação explícita de um enfrentamento regionalizado, inclusive em nível metropolitano, ou da utilização dos instrumentos de gestão do SUS como canais de diálogo e tomada de decisão entre os entes, seja na prevenção ao contágio ou combate à pandemia.

Contudo, ao falarmos de COVID-19, não deve ser desconsiderada a potência metropolitana. Argumenta-se, aqui, que as ações individuais de municípios, que não consideram a relação de continuidade do seu território usado, retiram de cena visões mais estratégicas de combate à pandemia. Recortes como o das regiões metropolitanas precisam ser considerados nas políticas de combate ao coronavírus e de tratamento dos enfermos. Neste âmbito específico, a menos que se estabeleçam instituições metropolitanas ou que os instrumentos de gestão da saúde já existentes sejam adequadamente manejados para moldar o desenvolvimento no interesse regional, a competição entre os interesses particulares podem se intensificar, levando à “tragédia dos bens comuns” entre os participantes.

O fato é que, no modelo de gestão regionalizado instituído pelo SUS, as relações intergovernamentais se apresentam como componente de destaque para a prática de uma gestão compartilhada, podendo ampliar a sua efetividade. No modelo de gestão do SUS, a titularidade é compartilhada e há uma interdependência na organização dos serviços e financiamento, requerendo uma articulação entre gestores de diferentes níveis de governo.

O fortalecimento da capacidade da governança da região metropolitana pode permitir maior alcance e potência na implementação das políticas de saúde. Isso é fundamental para que os municípios consigam combater adequadamente a disseminação do vírus e organizar ações para minimizar os efeitos econômicos e sociais provenientes da pandemia. Quando a dinâmica territorial está atrelada ao desenho regional, torna-se mais ágil o processo de implementação e gestão da política.

A atual epidemia configura-se como o momento ideal para que a gestão compartilhada seja posta em prática e para que a cooperação seja reconhecida como instrumento concreto para a gestão das políticas. Mais do que nunca, estamos diante de um problema que não reconhece barreiras, interesses e estruturas de poder. Torna-se urgente que o desenho regionalizado da política de saúde, útil na confecção de diagnósticos e planos, saia do papel viabilizando deliberações sobre o isolamento/quarentenas, atendimento, compra de equipamentos de proteção individual. A prática tem evidenciado que a regionalização da saúde não se expressa, ainda, como uma gestão territorial, que se reflita em uma estratégia política.

A complexidade do problema e as múltiplas faces necessárias ao seu enfrentamento justificam a busca pela solidariedade territorial através da coordenação vertical (entre os entes federativos, União, estados e municípios) e horizontal (entre as secretarias do governo do estado e os municípios metropolitanos), para que não subestimemos os efeitos e externalidades relacionadas à pandemia e para que a prática anterior de ausência de diálogo entre os entes não gere falsas percepções sobre a possibilidade de gestão isolada da crise. A grande chave para a presente crise é a constatação de que nós já temos os instrumentos. A regionalização, a cooperação e os espaços de gestão compartilhada do SUS, a exemplo das comissões intergestores, apresentam-se como aposta. A partir das pactuações realizadas nas Comissões Intergestores são emitidas deliberações, configurando-se como declaração de vontade dos agentes e atos administrativos gerais e abstratos que requerem sua observância e concretização por parte da ação dos gestores. Tratam-se de ferramentas em potencial para o estabelecimento de uma governança das ações indissociáveis e singulares, pautadas nas características federativas e de participação da comunidade, grande diferencial do sistema de saúde brasileiro. O desenho da política de saúde e seus instrumentos, portanto, favorecem a gestão da atual crise.

Desse modo, a abordagem territorial da crise permite a adoção de ações pactuadas e, além disso, voltadas às peculiaridades de cada realidade concreta. Nos espaços de governança do SUS na pandemia, como as regionais de saúde, como em qualquer espaço burocrático ou administrativo de coordenação, devem ser elaboradas formas de interpretação da realidade compartilhadas em cada território, e, por conseguinte, institucionalizadas as bases para a obtenção de legitimidade de determinadas práticas, particularmente pela burocracia da linha de frente (de nível de rua) com impacto sobre o resultado da política pública.

Ocorre que, nem sempre, as variáveis político-institucionais (que levam em conta a política local e a capacidade de gestão nos municípios) são consideradas na composição de um arranjo territorial, tornando as definições de territórios meras regionalizações registradas em documentos. Porém, essa dimensão política se configura como elemento de estrangulamento de ações compartilhadas (LUBAMBO e JUCÁ, 2010). Espera-se que a vivência da crise seja capaz de estabelecer, além de sua superação, um vínculo estratégico e virtuoso entre os entes. As comissões intergestores devem ser vistas como espaço privilegiado de articulação interfederativa para que mais do que as fronteiras territoriais, os atores possam ter em comum a gestão a partir de estratégias conjuntas. A integração territorial e a regionalizações podem ser a chave para essa e outras crises, objetivando-se ações cooperadas, que podem ser vivenciadas em outras escalas, a exemplo do Consórcio Nordeste, que será discutido no nosso próximo texto.

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¹ Professora do Departamento de Políticas Públicas e do Programa de Pós-Graduação em Estudos Urbanos e Regionais (UFRN). Pesquisadora do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.

² Professora do Departamento de Políticas Públicas (UFRN). Pesquisadora do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.

³ Pesquisador de Pós-Doutorado do Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano e Regional (IPPUR/UFRJ). Pesquisador PNPD do Programa de Pós-Graduação em Estudos Urbanos e Regionais (PPEUR/UFRN). Pesquisador do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.

⁴ Geógrafo. Mestre em Estudos Urbanos e Regionais (UFRN). Pesquisador do Observatório das Metrópoles Núcleo Natal.

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